Implantologija
Je kirurška veja, ki se ukvarja z nadomeščanjem zob z zobnimi vsadki - implantati. Preprosto povedano je implantat vijak, ki nadomesti zobno korenino. Z implantati lahko nadomeščamo posamezne zobe ali pa večja področja manjkajočih zob. V primerih močno resorbiranih čeljustnih kosti pa lahko s pomočjo implantatov učinkovito stabiliziramo snemne proteze. Implantati, ki jih uporabljamo, so iz biokompatibilnih titanijevih zlitin, kar pomeni, da jih telo brez težav sprejme.
V praktično vseh primerih pomanjkanja zob je možnih več rešitev. Pri prvem pregledu in razgovoru s kirurgom in zobozdravnikom protetikom, ki bosta poleg vas pregledala tudi vaše rtg. posnetke (in vas po potrebi poslal še na dodatna slikanja), se boste skupaj dogovorili glede položaja in števila implantatov ter načina kasnejše protetične nadgradnje.
Implantološko zdravljenje poteka v več fazah, ki jih okvirno opisujemo v nadaljevanju.
1. faza
Vstavitev implantata
Dlesen prerežemo in odgrnemo, da si prikažemo kostnino alveolarnega grebena. Na mestu, kjer načrtujemo vstavitev implantata, izvrtamo primerno široko in globoko vrtino. Nato vstavimo implantat, ki mora biti stabilen oziroma čvrsto sidran v kosti. Implantat najpogosteje rahlo potopimo v kost ali pa ga vstavimo v nivo okolne kostnine - se pravi, da je celoten implantat v kosti. Dlesen nato zašijemo preko vstavljenega implantata, ki ga pustimo v kosti mirovati 3 do 4 mesece. V tem času se kost okoli implantata, ki je bila ob vrtanju ranjena, zaceli in čvrsto prime implantat - pride do t.i. osteointegracije implantata.
2. faza
Odgrnitev implantata
Po obdobju osteointegracije znova prerežemo dlesen nad implantatom, iz katerega nato odstranimo zaporni vijak in vanj vstavimo celitveno kapico - healing abutment (HA) ali sulcus former (SF) - ki je višja od okolne dlesni. Dlesen zašijemo okoli celitvene kapice. Po 2 tednih je dlesen dovolj čvrsto zaceljena, da lahko zobozdravnik nadaljuje s protetičnimi postopki.
V nekaterih primerih lahko prvo in drugo fazo združimo v en poseg, se pravi da ob vstavitvi implantata že vstavimo tudi celitveno kapico. Na ta način se izognemo drugemu kirurškemu posegu. Vendar ta bližnjica ni vedno možna.
Po zacelitvi dlesni in izzvenetju bolečnosti je potrebno HA čistiti enako, kot zobe: z zobno pasto in mehko zobno krtačko. Kapica se mora svetiti, na njej ne smejo nastajati belkaste obloge.
3. faza
Izdelava protetike
Zobozdravnik odvije celitveno kapico in vstavi odtisni nastavek v implantat. Nato vzame protetični odtis zobnega loka, na osnovi katerega nato zobotehnik izdela umetno zobno krono oziroma prevleko. Zobozdravnik prevleko fiksira na implantat bodisi z vijakom bodisi z zobnim cementom.
V področju zgornjih sekalcev in podočnikov začasne krone pogosto izdelamo neposredno po vstavitvi implantatov, saj je to področje estetsko najbolj zahtevno in je večmesečno pomanjkanje zob v tem področju zelo moteče.
Kaj storimo, če je kosti premalo?
Če se izkaže, da je v področju, kjer načrtujemo vstavitev implantata, premalo kostnine, je kost potrebno rekonstruirati oziroma dograditi.
Ob manjšem pomanjkanju kostnine v širino (se pravi, če je kost preozka), jo lahko širimo z metodami osteodenzifikacije, pri kateri uporabljamo posebne svedre.
V širino lahko kost dogradimo s tehnikami vodene kostne regeneracije (GBR - Guided Bone Regeneration). GBR najpogosteje opravimo hkrati z vstavitvijo implantata. Ob večjih pomanjkanjih kostnine pa najprej opravimo dograditev, počakamo 3 do 5 mesecev, da se kost zaceli, in šele potem vstavimo implantat.
V zgornji čeljusti se čeljustna votlina (maksilarni sinus) v področju ličnikov in kočnikov pogosto spušča zelo nizko in je kostnine v vertikalni smeri premalo za varno in dolgotrajno stabilno vstavitev implantata. V teh primerih naredimo privzdig sinusnega dna (sinus lift), najpogosteje hkrati z vstavitvijo implantata. Pri sinus liftu sprepariramo sluznico maksilarnega sinusa, jo odluščimo in privzdignemo s kostnine in pod njo naložimo kostni granulat ter na ta način dogradimo kost. Ob večjih pomanjkanjih kostnine pa najprej opravimo sinus lift, počakamo 4 do 5 mesecev da se dograditev zaceli, in nato vstavimo implantat.
To je seveda le okviren opis. Ob hudem pomanjkanju kostnine so namreč pogosto potrebni bolj zapleteni postopki dograjevanja, kar zdravljenje dodatno zaplete - in podraži.
Včasih so potrebni tudi dodatni postopki zaradi atrofične, tanke dlesni - nazidek implantata, ki gleda skozi dlesen, mora namreč obdajati debela, čvrsta dlesen, ki dobro tesni in preprečuje vdiranje sline pod dlesen.
Do fiksne totalne proteze v enem dnevu po metodi all-on-4, s pomočjo subperiostalnih implantatov ali zigomatičnih implantatov
Reševanje brezzobosti s pomočjo zobnih vsadkov (implantatov) je že dlje časa uveljavljena metoda. Običajno po vstavitvi implantatov počakamo vsaj 3 do 4 mesece, preden implantate obremenimo, da zagotovimo nemoteno celjenje kosti okoli novo vstavljenih implantatov, kar imenujemo osteointegracija. Po metodi All-on-4, z uporabo subperiostalnih implantatov ali zigomatičnih implantatov pa dobi pacient zobe že takoj naslednji dan po posegu.
All-on-4
Pri metodi All-on-4 istočasno z odstranitvijo zob (če so ti še prisotni) pobrusimo in prilagodimo kostnino alveolarnega grebena, nato pa vstavimo 4 daljše implantate, v katere privijemo posebne protetične nazidke (MUA – multi unit abutments), okoli katerih sluznico tesno zašijemo.
Takoj po zaključenem kirurškem posegu vzamemo odtis, zobotehnik nato do naslednjega dne izdela začasno hibridno totalno protezo, ki jo preko štirih MUA nazidkov privijačimo na svoje mesto. Po 4 do 6 mesecih, ko se pooperativni anatomski pogoji stabilizirajo, sledi izdelava definitivne kovinsko-keramične proteze, ki jo prav tako privijačimo na mesto. Metoda je uporabna v zgornji in spodnji čeljusti.
Velika prednost metode All-on-4 je v tem, da je pacient samo en dan brez zob, ne pa 3 do 4 mesece, kot je bilo potrebno pri klasični metodi implantacije.
Kaj pa, če primanjkuje kostnine?
V redkih primerih brezzobosti je prisotno tako hudo pomanjkanje kostnine, da niti vstavitev klasičnih implantatov niti implantatov po metodi All-on-4 ni možna – ker se je kostnina brezzobih alveolarnih grebenov povsem resorbirala in je včasih do nosnega dna ali do dna maksilarnih sinusov vsega milimeter ali dva kosti. Te paciente je seveda najtežje ustrezno oskrbeti.
V preteklosti smo te primere reševali z obsežnimi rekonstrukcijskimi posegi, pri katerih smo presajali kost, odvzeto iz medenice, lobanjskega svoda ali spodnjih okončin. Zdravljenje je bilo dolgotrajno in naporno, zahtevalo je hospitalizacijo in posege v splošni anesteziji, poleg tega je minilo več kot pol leta, preden je pacient sploh dobil implantate. Od prve operacije do končne protetične nadomestitve zob je tako minilo vsaj eno leto.
Na Kirurgiji Vesnaver smo začeli v teh primerih uporabljati individualno izdelane subperiostalne implantate in pa zigomatične implantate.
Subperiostalni implantati
Gre za konstrukcijo iz titana, individualno izdelano za vsakega pacienta posebej na osnovi njenega/njegovega CBCT-ja (3D slikanja). Konstrukcija se pritrdi s kratkimi vijaki v debelo kost ob nosni odprtini in v telo lične kosti. Poseg naredimo v lokalni anesteziji in globlji sedaciji pod kontrolo anesteziologa, kar je za pacienta neboleče, udobno in psihično povsem nenaporno. Po posegu gleda skozi dlesen na vrhu alveolarnega grebena 4 ali 6 protetičnih nazidkov (MUA abutmenti) – povsem enako, kot pri metodi All-on-4. Ko je vstavitev dokončana in dlesen zašita, vzamemo odtise – in že naslednji dan dobi pacient zobe, oziroma privijačeno začasno hibridno akrilatno protezo. Tudi tukaj izdelamo definitivno kovinsko-porcelansko hibridno protezo po 4 do 6 mesecih, ko se pooperativni anatomski pogoji stabilizirajo.
Virtualno načrtovanje
Ortopani štirih faz zdravljenja
Zaključena protetična oskrba
Zigomatični implantati
Zigomatični implantati pa so daljši implantati, ki jih speljemo od alveolarnega grebena (kjer je kost pretanka, da bi implantate lahko sidrali) vse do telesa lične kosti (zigome) in jih tam čvrsto sidramo. Zaradi obsežnosti posega tudi tega izvajamo v globlji sedaciji pod kontrolo anesteziologa. Na vsako stran vstavimo po dva dolga zigomatična implantata. Na vse 4 implantate spet privijemo MUA abutmente, okoli katerih dlesen zašijemo. Vzamemo odtise – in spet dobi pacient privijačeno začasno hibridno akrilatno protezo naslednji dan. Definitivno hibridno protezo dobi pacient tudi tukaj po 4 do 6 mesecih.
Če vas tovrstni posegi zanimajo, se preko našega telefona ali e-pošte naročite na informativni pregled!
Strokovna literatura
Različne metode takojšnje implantološke oskrbe brezzobosti - All-on-4, subperiostalni implantati in zigomatični implantati
Reševanje popolne brezzobosti s pomočjo zobnih vsadkov (implantatov) je že dlje časa uveljavljena metoda. V maksilo vstavimo 4 – 6 implantatov, v mandibulo pa 2 – 4 implantate, ki nato nosijo totalno protezo. Običajno po vstavitvi implantatov počakamo vsaj 3 do 4 mesece, preden implantate obremenimo, da zagotovimo nemoteno celjenje kosti okoli novo vstavljenih implantatov, kar imenujemo osteointegracija.
Zdravljenje se še podaljša, če je kostnina pomanjkljiva. Najpogostejše so lateralne dograditve resorbiranega alveolarnega grebena z uporabo ksenogenih kostnih granulatov in kolagenskih membran ob sami vstavitvi implantatov. V teh primerih je z obremenitvijo dobro počakati še mesec ali dva dlje, kot pri običajni osteointegraciji.
Večje kostne avgmentacije pa delamo z avtologno kostjo: odvzamemo jo z mandibule, iliakalne kriste ali s kalvarije in jo presadimo na mesto, kjer bo kasneje vstavljen implantat. Po tovrstnih dograditvah moramo počakati vsaj 4 mesece, da pride do revaskularizacije presajene kostnine, in šele nato vstavimo implantate – zatem pa mora znova miniti še 3 – 4 mesečno obdobje osteointegracije. Tako od začetka zdravljenja traja vsaj 7 mesecev, običajno pa še mesec ali dva dlje, preden lahko zobozdravnik nadaljuje s protetično oskrbo. Obdobje čakanja brez zob je zelo dolgo in za paciente mučno, poleg tega je potrebnih več operacij, katerih izid ni vedno idealen.
V zadnjih letih se je zato razvilo več metod, pri katerih kostne avgmentacije niso potrebne in pri katerih lahko pacient dobi zobno protezo že takoj naslednji dan po posegu. V prispevku opisujem t.i. metodo All-on-4, All-on-6 z uporabo pterigoidnih implantatov, uporabo subperiostalnih implantatov in zigomatičnih implantatov.
Preberi celoten članek
Do fiksne totalne proteze v enem dnevu
Reševanje brezzobosti s pomočjo zobnih vsadkov (implantatov) je že dlje časa uveljavljena metoda. Običajno po vstavitvi implantatov počakamo vsaj 3 do 4 mesece, preden implantate obremenimo, da zagotovimo nemoteno celjenje kosti okoli novo vstavljenih implantatov, kar imenujemo osteointegracija. Po metodi All-on-4 ali z uporabo subperiostalnih implantatov pa dobi pacient nove zobe že takoj naslednji dan po posegu.
Preberi celoten članek
Čvrsta zapora dlesni okoli implantatov
Poleg čvrste osteointegracije je za dolgoročno preživetje implantatov bistvena tudi sluznična zapora okoli nazidka oz. abutmenta. Nazidek, tako celitveni kot tudi definitivni, mora tesno obdajati obroč čvrste, debele, rigidne dlesni. Takšen obroč dlesni zagotavlja zatesnitev in preprečuje vdiranje sline v marginalni žep. Če je nazidek implantata obdan z mehko, pomično sluznico, tesnenja ni: ob žvečenju in govoru se mehka marginalna sluznica premika, kar povzroča vdor sline v marginalni žep. Posledica je razvoj vnetja oz. marginalnega periimplantitisa, ki lahko hitro prodre tudi bolj apikalno. Rezultat je lahko izguba implantata.
Preberi celoten članek
Avgmentacija alveolarnega grebena s kostnimi obročki (bone ringi)
Vstavitev zobnega implantata v ugodnih pogojih (zadosti kostnine, širok pas keratinizirane dlesni) je eden izmed najenostavnejših kirurških posegov. Zapletati pa se začne ob primanjkljaju kostnine in/ali mehkih tkiv. Iznajdljivi kirurgi so iznašli več načinov kostne avgmentacije, pri katerih uporabljajo avtologno, ksenologno ali heterologno kost v kombinaciji z resorbilnimi ali neresorbilnimi membranami, ki med procesom celjenja preprečujejo vraščanje vezivnega tkiva v celečo se kost.
Težko je reči, katera izmed tehnik je boljša ali slabša, saj so na različnih lokacijah v ustih drugačne estetske in mehanske zahteve, različna pa je seveda tudi anatomija obstoječe kostnine in mehkih tkiv. Razen tega pa vsak kirurg najraje uporablja metodo kostne avgmentacije, na katero je najbolj navajen.
Pri najhujših stopnjah kostne resorpcije po navadi uporabljamo proste kostne transplantate (PKT), ki jih odvzamemo na enem mestu v ustih (ali drugje), jih prestavimo v defekt in jih tam čvrsto fiksiramo na spodaj ležečo kost, najbolje s priteznimi vijaki. S čim tesnejšim stikom med vaskularizirano kostjo in PKT-jem želimo doseči revaskularizacijo PKT-ja, oziroma da se kostni transplantat "prime." Po 3 - 4 mesecih odstranimo osteosintetske vijake, preverimo čvrstost PKT-ja in vstavimo implantat. Nato moramo znova čakati 3 mesece zaradi osteointegracije. Proces je torej dolgotrajen, saj traja več kot pol leta in zahteva vsaj 3 kirurške posege, včasih tudi več.
Preberi celoten članek
Zapleti v implantologiji
Vsaka oblika kirurškega zdravljenja pozna tudi intraoperativne zaplete in zdravljenje brezzobosti z zobnimi implantati pri tem ni izjema. Z ustreznim načrtovanjem, dobrim poznavanjem kirurške anatomije in izvedbo same implantacije pa se je možno kirurškim zapletom pri vstavljanju implantata v veliki meri izogniti.
Velja seveda osnovno pravilo, po katerem mora biti operater dovolj usposobljen, da zaplete, če že do njih pride, tudi sam reši oziroma ustrezno oskrbi.
Preberi celoten članek
