Na Kirurgiji Vesnaver smo zaradi velikega povpraševanja s 1. oktobrom 2023 odprli subspecialistično ambulanto za težave s čeljustnim sklepom (temporomandibularnim sklepom oz. TMS).
S tega področja ima dr. Vesnaver največ kirurških izkušenj v Sloveniji, saj se je s TMS intenzivno ukvarjal zadnjih 15 let. Vas boli pri žvečenju hrane, vam poka ali škrta v sklepu, ne morete dobro odpirati ust, vas bolečine zbujajo iz spanja? Prijavite se na pregled v Kirurgijo Vesnaver! V prvih dveh mesecih velja akcijski akcijski popust na vse storitve s področja TMS!
Čeljustni sklep (temporomandibularni sklep ali TMS) je edini sklep na obrazu in edini parni sklep na vsem telesu. Spodnja čeljust je na obeh straneh preko glavice sklepnega odrastka (kondila) v stiku s ponvico (fosso glenoidalis) senčne kosti. V samem TMS je med ponvico in glavico kondila še hrustančast artikularni disk, ki služi kot amortizer - podobno kot meniskusa v kolenu. Ob odpiranju ust se mora artikularni disk primerno gibati oziroma gladko drseti.
Kot z vsemi sklepi se tudi s TMS lahko pojavijo težave.
V primeru težav (bolečine, pokanje in zatikanje v sklepu, nezmožnosti odpiranja ust in žvečenja hrane...) je najprej potreben temeljit pregled, tako klinični kot po potrebi tudi specialno diagnostično slikanje (MRI čeljustnih sklepov pri zaprtih in odprtih ustih). Treba je namreč natančno ugotoviti, kje je vzrok bolečin - v samem sklepu ali v žvežnih mišicah. Pokanja in zatikanja največkrat povzroča poškodovani artikularni disk, včasih tudi okvarjene sklepne površine. Temeljito je treba preučiti stanje zob in okluzije (griza), saj lahko dolgotrajna pomanjkljiva ozobljenost in slaba okluzija okvarjata TMS. Prav tako je treba preveriti, če je pacient bruksist (hipertrofični masetri, tipična pobrušenost zob), saj dolgoletno škripanje in stiskanje zob pogost vzrok okvar TMS.
Na prvi pregled mora pacient OBVEZNO prinesti ortopantomogram (rtg slika vseh zob), ki ni starejši od 3 mesecev!
Pri kroničnih okvarah najprej poskusimo s konzervativnim zdravljenjem. TMS je namreč ohlapen tečajast sklep ki je v mirovanju neobremenjen (visi). Zato lahko, ob primerni razbremenitvi, tolerira precejšnje odmike od normale. Z drugimi besedami, kljub objektivno slabemu znotrajsklepnemu stanju lahko z določenimi konzervativnimi ukrepi pogosto dosežemo, da imajo pacienti relativno malo težav: bolečine odpravimo ali močno zmanjšamo, odpiranje ust pa se izboljša do te mere, da pacienta ne ovira več pri uživanju hrane ali pri stomatoloških posegih.
Kot prvo skušamo TMS razbremeniti - pacientom predpišemo omejitve pri prehrani, izdelamo razbremenilno grizno opornico, uredimo okluzijo. Če se izkaže, da so bolečine posledica mišičnih spazmov zaradi nehotnega škripanja z zobmi ali stiskanja čeljusti (t.i. bruksizem), lahko žvečne mišice za več mesecev oslabimo z injiciranjem botulin toksina. V primerih ustne zapore (trizmusa) predpišemo še fizioterapevtske vaje za TMS.
Če ti postopki ne dajo želenih rezultatov, poskusimo še z artrocentezo oziroma izpiranjem čeljustnega sklepa.
Šele če vse to ne zmanjša pacientovih težav, je na vrsti kirurški poseg - artroplastika.
Pacientom naročimo, da uživajo mehkejšo hrano in da si hrano vedno narežejo na manjše kose, da niso potrebni preveliki in premočni žvečni gibi. Odsvetujemo žvečenje žvečilnega gumija.
Opornico izdelamo individualno, se pravi, da pacientu odvzamemo odtisa zgornjih in spodnjih zob ter registriramo griz. Na osnovi teh odtisov izdelamo grizno opornico, ki praviloma sede na spodnje zobe (Zakaj na spodnje? - Ker je takšna opornica manj moteča kot opornica, narejena na zgornje zobe, funkcija je pa enaka.). Grizna opornica razbremeni oba TMS, podobno kot longeta za zapestje razbremeni zapestni sklep, če je zaradi okvare boleč. Opornico je treba nositi ponoči.
V vseh primerih težav s TMS je potrebno urediti zobovje in okluzijo. Pravilno delovanje TMS in žvečnih mišic je tesno povezano s funcijo žvečenja in stanjem zobovja. Zobovja mora biti dovolj, zgornji in spodnji zobni lok pa morata biti v pravilnem odnosu, da je okluzija stabilna in uravnotežena - to je pravzaprav predpogoj za uspešno lajšanje težav s TMS. Zato te paciente pogosto pošljemo na posvet k specialistu ortodontije. Pri pomanjkljivi ozobljenosti je potrebna protetična rehabilitacija zobovja.
Pri bruksistih, t.j. pacientih, ki ponoči škripljejo z zobmi ali stiskajo zobe, se poleg okvar zob lahko razvijejo tudi težave s TMS in pa boleča hipertrofija maseteričnih mišic (glavne žvečne mišice), ki se povečajo in bolijo zaradi stalnega preobremenjevanja. Zadnjih 15 let to uspešno zdravimo z injiciranjem botulin toksina v hipertrofične masetre (Glej strokovno literaturo spodaj). Botulin toksin namreč mišice za več mesecev močno oslabi, kar ima več pozitivnih učinkov: mišice uplahnejo, nočno škripanje in stiskanje izgine ali se vsaj bistveno zmanjša, bolečine v mišicah in TMS izginejo ali se močno zmanjšajo.
Pri kroničnih težavah s TMS je odpiranje ust pogosto omejeno - trizmus. Ob motečem trizmusu predpišemo pacientom vaje za forsirano odpiranje ust - palec ene roke nasloni na zgornje sekalce, kazalec in sredinec druge roke na spodnje sekalce in čeljusti raztegne do bolečine. Tu drži za 2s, nato popusti za 2s, in nato znova ponovi. Teh ponovitev v posamezni vaji opravi 10, vajo ponovi 5 x dnevno - skupno torej opravi 50 forsiranih odpiranj dnevno. Vaje po Dechaumu z jezikom na nebu ne koristijo, ker jezik preprečuje, da bi odprli širše od 25 mm. Paciente pošljemo tudi na fizioterapijo k fizioterapevtom, ki so usposobljeni za obravnavo težav s TMS.
Če konzervativni postopki ne dajo želenih rezultatov in TMS ostaja boleč in slabo gibljiv, poskusimo še z artrocentezo.
Pri artrocentezi v TMS najprej injiciramo lokalni anestetik, po nastopu omrtvičenja pa sklep najprej nekoliko razpnemo s fiziološko raztopino (FR), nato pa uvedemo še drugo, odvodno iglo, ter sklep speremo s 50 - 100 ml FR. Na koncu posega v sklep injiciramo še iPRF - s fibrinom bogat koncentrat plazme, ki ga pridobimo z odvzemom in centrifugiranjem pacientove lastne krvi. iPRF pripomore k boljšemu celjenju in regeneraciji.
Pri artrocentezi torej z razpenjanjem sklepa raztegnemo sklepno ovojnico, z izpiranjem odstranimo vnetne mediatorje in potrgamo drobne znotrajsklepne zarastline, z injiciranjem iPRF pa pospešimo regeneracijo. Rezultat je izboljšanje gibljivosti in zmanjšanje bolečnosti v TMS.
- - -
Po drugi strani je čimprejšnja artrocenteza TMS pri akutnih težavah, ko nenadoma pride do zelo bolečega zaskoka v sklepu z nezmožnostjo odpiranja ust (t.i. acute closed lock), celo zdravljenje prvega izbora. Pri akutnem zaskoku se namreč zaskoči in vklešči znotrajsklepni hrustančasti artikularni disk, kar je izjemno boleče. Z artrocentezo sklep kot rečeno najprej omrtvičimo, nato pa razpnemo in tako omogočimo, da se akutno vkleščeni artikularni disk sprosti in skoči nazaj na svoje mesto.
Odprta artroplastika TMS je kirurški poseg, pri katerem TMS odpremo in ga preoblikujemo. Artroplastiko izvedemo v splošni anesteziji oziroma narkozi. Cilja posega sta dva: izboljšati sklepno gibljivost oziroma zmožnost odpiranja ust in odpraviti ali zmanjšati bolečine v sklepu.
Pri posegu se artikularni disk, če je zataknjen oziroma premaknjen preveč naprej, potegne na pravo mesto in se ga tam fiksira. Če je disk uničen, se ga odstrani in se ga nadomesti z vezanim režnjem fascije temporalne mišice. Sklepne površine se po potrebi preoblikuje in zagladi.
Poseg je indiciran pri pacientih, ki zaradi znotrajsklepne patologije ne morejo dovolj dobro odpirati ust in trpijo bolečine, in pri katerih zgoraj navedeni konzervativni ukrepi niso dali želenih rezultatov.
Kožni rez skrijemo v gube ušesa in lasišče, podobno kot pri faceliftu, tako da je pooperativna brazgotina povsem diskretna.
Zdravljenje bruksizma, mialgij in hipertrofij masetrnih mišic z botulinskim toksinom tipa A
Bruksizem oziroma škripanje in/ali stiskanje z zobmi je lahko zelo trdovratna težava. Gre za enega od načinov nezavednega sproščanja duševne napetosti. Pojavlja se predvsem ponoči, čeprav nekateri povedo, da včasih opažajo nezavedno stiskanje zob ob duševnih obremenitvah tudi podnevi (1,2,3).
Nočno škripanje z zobmi je lahko presenetljivo glasno, kar priča o velikih žvečilnih silah, ki se ob tem sproščajo. Po več letih takšnega škripanja in stiskanja se na zobeh pojavijo značilne spremembe – krone zob so skrajšane in obrušene. Osebe s hudim bruksizmom poleg zob značilno poškodujejo ali uničijo fiksnoprotetične zobne nadomestke (protetične krone, mostičke) (1,3).
Zaradi stalnega izometričnega obremenjevanja se pojavi hipertrofija žvečilnih mišic, največkrat masetrnih, kar lahko boli, lahko pa tudi ne. Lahko se pojavljajo tudi glavobol, bolečine v čeljustnih sklepih in bolečine, sevajoče (v vrat, ličnici, jezik) (1,2,4,5).
Tradicionalno zdravljenje bruksizma z griznimi opornicami in psihoterapijo je dolgotrajno in le redko uspešno (3,6,7).
Ker je učinek začasne oslabitve mišičja po vbrizganju botulinskega toksina dobro znan, smo se na podlagi objav v tuji literaturi odločili za poskus tovrstnega zdravljenja pri naših bolnikih (1,2,3,4,5,8,9). Prikazujemo rezultate dvanajstletnih izkušenj.
Odprta artroplastika čeljustnega sklepa
Odprta artroplastika čeljustnega oziroma temporomandibularnega sklepa (TMS) je kirurški poseg, pri katerem TMS odpremo in ga preoblikujemo. Cilja posega sta dva: izboljšati sklepno gibljivost oziroma zmožnost odpiranja ust in odpraviti ali zmanjšati bolečine v sklepu. Poseg je indiciran pri pacientih, ki zaradi znotrajsklepne patologije ne morejo dovolj dobro odpirati ust in trpijo bolečine, in pri katerih konzervativni ukrepi (omejitve pri prehrani, uporaba razbremenilne grizne opornice, oslabitev žvečnih mišic z injekcijami botulin toksina, vaje in fizioterapija ter artrocenteza oz. izpiranje sklepa) niso dali želenih rezultatov. Treba je poudariti, da se artroplastike resnično lotimo samo takrat, ko ima pacient težave, konzervativni ukrepi pa so izčrpani. Velika večina pacientov se namreč okvarjenemu TMS prilagodi: z omejitvami prehrane, vajami, občasnimi analgetiki in nošnjo razbremenilne opornice, včasih še z botulinsko oslabitvijo žvečnih mišic, se znebijo bolečin. Odpirajo sicer nekoliko omejeno (blag trismus), ampak v vsakodnem življenju jih to prav dosti ne moti. Pri takšnih pacientih artroplastika ni indicirana! Pravzaprav je izmed pacientov z notranjo okvaro TMS (anteriorno dislokacijo artikularnega diska in osteoartritisom) le od 5 do 10 % takšnih, ki imajo hude kronične bolečine in/ali odpirajo manj kot 30 mm, kljub zgoraj opisanim konzervativnim ukrepom in kljub izvajanju vaj za forsirano odpiranje ust. Samo to so pacienti, pri katerih je indicirana artroplastika!
Dislocated pediatric condyle fractures – should conservative treatment always be the rule?
The general rule in treatment of pediatric condyle fractures is that it should be conservative (Andrade et al., 2015; Zhao et al., 2014; Thoren et al., 2001; Nørholt et al., 1993). In children, condyles are still growing and spontaneously remodeling, and it is widely claimed that this bony remodeling capacity is so intense that proper conservative treatment with mouth opening exercises and a soft diet, sometimes combined with orthodontic interventions, are enough to restore normal condylar height, as well as normal function of the TMJ (Andrade et al., 2015; Zhao et al., 2014). But is this always true? Moreover, what about the injured articular disc and its effects on TMJ function (Weinberg et al., 2019; Zhang and He, 2006)?
The claim of an almost limitless remodeling capacity is challenged by young adults who come to our office because of facial asymmetry, and whose history, clinical examination, and imaging (panoramic radiographs and CT/CBCT) clearly reveal that their asymmetry is posttraumatic (Bae and Aronovich, 2018; Thore n et al., 2001). These patients d and even more so their parents d often recall once falling on their chin, that their TMJ hurt for a day or two, but that the pain later went away.
Some of the joints in these patients are tender on examination; others are not. Most exhibit absent or diminished translation upon mouth opening, usually with some clicking or crepitations. The chin is deviated to the side of the affected TMJ, and upon mouth opening the deviation increases (Thoren et al., 2001). Often, the maxilla is tilted and shorter on the injured side. CT scans typically reveal a shortened, hypoplastic, flattened condyle, an asymmetric mandible, and often an asymmetric maxilla.
Clearly, in these cases, the remodeling capacity of the condyles had been exceeded d the fractured condyles had not remodeled well enough. The growth center in the fractured condyle had been damaged, causing hindered growth and subsequent development of facial asymmetry. Could this have been avoided with immediate and proper surgical intervention?
Totalna endoproteza pri končni okvari temporomandibularnega sklepa
Čeljustni sklep (temporomandibularni sklep - TMS) se lahko, kot vsak drugi sklep, tako hudo okvari, da postane povsem nefunkcionalen. Tako močno okvarjen sklep onemogoča življensko pomembno funkcijo odpiranja ust in žvečenja hrane. V tem primeru ga lahko nadomestimo s totalno endoprotezo (TEP). V preteklosti je bilo zaradi neustrezne izbire materialov za TEP TMS veliko težav in so se te operacije skoraj povsem opustile. Odkar se uporabljajo enaki materiali kot pri TEP za druge sklepe, težav ni.
Razvoj operacij čeljustnih sklepov na Kliniki za maksilofacialno in oralno kirurgijo UKC Ljubljana je intenzivno potekal zadnjih 20 let in še poteka. V prvih letih novega tisočletja smo začeli, najprej le v redkih primerih, nato pa vse bolj redno, kirurško zdraviti ekstraartikularne, oziroma zunajsklepne zlome mandibularnega kondila, t.j. sklepnega odrastka. Do takrat je veljala železobetonska doktrina, da je kirurška oskrba teh zlomov zaradi bližine obraznega živca (n. facialis) preveč rizična. Poleg tega je dejstvo, da se ti zlomi, čeravno v dislociranem položaj, vedno zarastejo, ter da ob zacelitvi v blago napačnem položaju večjih težav ne povzročajo - vsaj kratkoročno. Seveda pa kvaliteta nadaljnje funkcije TMS po napačno zaceljenem zlomu kondila ni primerjljiva z anatomsko reponiranim in čvrsto fiksiranim zlomom, in če je slednje možno doseči brez večjega tveganja, je seveda kirurško zdravljenje teh zlomov še kako upravičeno.
Treatment of end stage temporomandibular joint disorder using a temporomandibular joint total prosthesis: The Slovenian experience
Temporomandibular joint disorder (TMD) is an umbrella term for pain and dysfunction of the temporomandiblar joint (TMJ) and its neighbouring structures, caused by various factors. The prevalence of TMD is 5%; it is more common in women and elderly population (Karlic and Glickman, 2011).
The final stage of the TMD refers to a transformation of the temporomandibular joint to an extent that its function is substantially decreased or even disabled due to disease or injury. In terms of systemic disease, this occurrence is analogous to the endstage renal disease (ESRD), resulting in dialysis and kidney transplantation.
Possible causes for the endstage TMD include congenital disorders, tumors, inflammatory diseases, previous surgical procedures, trauma and ankylosis. The most common causes of TMJ ankylosis are TMJ disc damage and prolonged immobilization of the mandible after an intracapsular trauma. Other etiological factors for TMJ ankylosis are systemic infections, myositis ossificans, osteochondroma, rheumatoid arthritis, systemic lupus erytematosus, radiotherapy (Sporniak-Tutak et al., 2011).
Today, various modes of total TMJ reconstruction are available: use of autogenous bone tissue, distraction osteogenesis and TMJ total prosthesis (TP). The goal of the treatment is to restore the form and structure of the joint, eliminate difficulties, restore function and achieve minimal morbidity and duration of the treatment. In endstage mandibular joint reconstruction, this goal appears to be easily achieved with the use of TMJ TP (Mercuri, 2011a; Machon et al., 2012).
Following National Institute for Health and Care Excellence (NICE) and British Associations of Oral and Maxillofacial Surgeons (BAOMS) guidelines, a total joint replacement of the TMJ is used after other (i.e., conservative, minimally invasive and surgical) methods have been unsuccessful in restoring normal mouth opening and/or eliminating pain (Nice, 2017; Speculand, 2009). In addition to the clinical picture, magnetic resonance imaging (MRI) and computed tomography (CT) have proved to be helpful in deciding whether to operate, as they can indicate a severely damaged or an ankylosing TMJ (Sidebottom, 2009).
Zdravljenje kronične miofascialne bolečine, bruksizma in hipertrofije masetrov z botulin toksinom tipa A
Kronična miofascialna bolečina žvečnih mišič je pogosta težava in je lahko posledica nepravilnosti temporomandibularnih sklepov (TMS) ali nefunkcionalnih gibov stomatognatnega sistema, kot npr. pri bruksizmu. Bruksizem je povezan s stresnimi situacijami in z nepravilnostmi spanja. Klinično najpogosteje opažamo palpatorno bolečnost žvečnih mišic in obrabo griznih robov sekalcev ter podočnikov. Pozni zapleti več let trajajočega bruksizma so hipertrofija masetrov, okvara TMS in kronični tenzijski glavobol. Pri 80% bolnikov z začetnimi simptomi je uspešno zdravljenje s pomočjo okluzijske opornice, fizioterapije, analgetikov in psihoterapije. Pri ostalih se je za uspešno metodo zdravljenja izkazalo intramuskularno injiciranje botulin toksina tipa A (BTA).
Evaluation of surgical treatment in mandibular condyle fractures
There is still much debate about the best mode of treatment of fractures of the mandibular condylar process, although in the past decade the number of proponents of surgical treatment has been steadily increasing (Zide and Kent, 1983; Dahlström et al., 1989; Takenoshita et al., 1990; Konstantinović and Dimitrijević, 1992; Hayward and Scott, 1993; Eckelt and Rasse, 1995; Brandt and Haug, 2003; Vesnaver et al., 2005). In this Journal, the majority of papers in the last 5-year period (2006e2011) have discussed and favoured surgical treatment of condylar fractures (Eckelt et al., 2006; Biglioli and Colletti, 2008; Parascandolo et al., 2010; Meyer et al., 2008; Eckelt, 2006; Schneider et al., 2007) over conservative treatment (Zacharides et al., 2006).
At the Department of Maxillofacial and Oral Surgery of the University Medical Centre Ljubljana, Slovenia, as well as at other institutions worldwide, conservative treatment used to be the gold standard. In 2000, following reports and techniques described in the literature, we started treating our first patients surgically (Eckelt and Rasse, 1995; Ellis and Zide, 1995a, 1995b; Anastassov et al., 1997; Choi and Yoo, 1999). As the preliminary results were good, our doctrine was changed in 2002, and these fractures started to be treated surgically: the fracture was approached through a periauricular or retromandibular incision, reduced under direct vision, and internally fixated with miniplates and screws, which led to good results and a shorter rehabilitation period (Vesnaver et al., 2005).
After performing routine surgical treatment of mandibular condyle fractures for several years, a retrospective study was performed to compare longterm results of surgical and conservative treatment, as well as to determine the safety and efficiency of surgical treatment, as objectively as possible.
Kirurško zdravljenje znotrajsklepnih zlomov glavice sklepnega odrastka mandibule – uvedba nove metode zdravljenja
Na Kliničnem oddelku za maksilofacialno in oralno kirurgijo smo leta 2002 spremenili doktrino zdravljenja zlomov sklepnega oz. kondilarnega odrastka mandibule. Zlome kondilarnega odrastka, ki so od vseh zlomov mandibule najpogostejši (15–30 %), smo do tega leta praviloma zdravili konzervativno. Bolnikom smo na zgornji in spodnji zobni lok navezali posebne opornice (kambe), nato pa zobe spravili v pravilen stik (okluzijo) in jih v tem položaju imobilizirali s pomočjo žičnih ligatur – t. i. intermaksilarna fiksacija (IMF). Po 10- do 14-dnevni imobilizaciji smo IMF odstranili in bolniki so pričeli razgibavati temporomandibularni (TM) sklep s pomočjo vaj za odpiranje ust.
Leta 2002 smo začeli zunajsklepne (ekstrartikularne), dislocirane zlome kondilarnega odrastka mandibule praviloma oskrbovati kirurško z odprto repozicijo in interno fiksacijo odlomkov z mini ploščicami in vijaki. Pri posegu smo kostna odlomka reponirali v anatomski položaj in ju učvrstili s pomočjo ploščic in vijakov. Za pristop do sklepa smo uporabljali kozmetsko ugoden kožni rez, enak rezu pri t. i. faceliftu, ki se zelo lepo skrije v gube okoli ušes in postane praktično neviden, ko brazgotina po nekaj mesecih pobledi. Rezultati kirurškega zdravljenja so bili zelo dobri, bolniki pa zelo zadovoljni. Še vedno pa smo konzervativno oskrbovali znotrajsklepne (intraartikularne) zlome glavice kondilarnega odrastka mandibule, saj leži glavica kondilarnega odrastka v celoti znotraj sklepne ovojnice. Konzervativno zdravljenje teh zlomov je še danes doktrina na večini evropskih institucij.
Po opravljenem tečaju o kirurškem zdravljenju zlomov kondilarnega odrastka mandibule v Strasbourgu aprila 2004, ki ga je vodil prof. Michael Rasse iz Innsbrucka, eden pionirjev kirurške oskrbe poškodb kondilarnega odrastka in TM sklepa, pa smo začeli na naši ustanovi kirurško zdraviti tudi te, dokaj zapletene zlome.
Open Reduction and Internal Fixation of Intra-Articular Fractures of the Mandibular Condyle: Our First Experiences
Treatment of mandibular condyle fractures is still a matter of controversy, with surgical treatment slowly gaining ground over conservative treatment as the preferred option. However, intra-articular (diacapitular) condyle fractures are still treated conservatively at many institutions, including those that treat extraarticular fractures (ie, condylar neck and subcondylar fractures) surgically.
At the Department of Maxillofacial and Oral Surgery, University Medical Centre Ljubljana, in Ljubljana, Slovenia, treatment of all condylar fractures until 2002 was, as a rule, conservative. Patients were treated with a 2-week period of maxillomandibular fixation and subsequent physiotherapy. In 2002 the doctrine was changed, and the predominant mode of treatment for extra-articular condylar fractures became open reduction with internal fixation via miniplates and screws. A transparotid facelift approach was used in most cases, as it achieves good exposure of the fractured condyle and heals with a barely perceptible scar. The results of treatment were very good, with the patients being very satisfied. Treatment of intra-articular fractures of the condylar head, however, remained conservative.
After completion of a course on surgical treatment of condylar fractures in Strasbourg, France, in April 2004, intra-articular fractures began to be treated operatively in our department. The results of the first 3 years are presented in this article.
Artroskopija čeljustnega sklepa
Artroskopija je minimalno invaziven poseg, pri katerem s posebnim endoskopom oziroma artroskopom pogledamo v sam sklep, kar močno izboljša diagnostiko sklepnih okvar, saj lahko pod kontrolo očesa natančno in v živo pregledamo sklep od znotraj. Po opravljeni diagnostični artroskopiji pa lahko v isti seji s posebnimi instrumenti v sklepu izvršimo še različne artroskopske posege.
Artroskopska kirurgija je sicer standardno orodje ortopedov in travmatologov, še posebej v kolenskem sklepu. Prvo artroskopijo kolena je Takagi opravil že leta 1918, sistematično pa se je začela razvijati v drugi polovici 60-ih in v 70-ih letih prejšnjega stoletja. Prvo artroskopijo čeljustnega sklepa je opravil Ohnishi leta 1975, v Evropi pa Holmlund leta 1984.
The periauricular transparotid approach for open reduction and internal fixation of condylar fractures
Few facial fracture treatments have been the subject of so much disagreement as that of the fractured mandibular condyle. Debates have been continuing for six decades with no general consensus as yet (Takenoshita et al., 1990; Konstantinović and Dimitrijević, 1992; Hayward and Scott, 1993; Smets et al., 2003). Advocates of conservative treatment consider the risks and morbidity of the surgical procedure too great to justify the procedure. They claim that the application of intermaxillary fixation (IMF) for approximately3weeksandmouthopeningexercises afterwards achieve good results (Takenoshita et al., 1990; Konstantinović and Dimitrijević, 1992). Advocates of surgical treatment, on the other hand, argue that only precise open reduction and internal miniplate fixation can prevent unwanted long-term effects – shortening of the ramus, facial asymmetry, arthrosis of the temporomandibular joint (TMJ) and impaired masticatory and articular function. Rehabilitation is quicker with surgical treatment, enabling theTMJandmusclesofmasticationtofunction normally faster (Anastassov et al., 1997; Choi and Yoo, 1999; Devlin et al., 2002).
The reasons behind this long-standing discussion are many, but probably the most important one is the complicated surgical procedure, as injury to branches of the facial nerve has to be avoided. The facial nerve exits the cranial base through the stylomastoid foramen, travels anteriorly towards the posterior rim of the mandibular ramus and then passes over its lateral aspect where it branches into several rami (Ellis and Zide, 1995a and b; Anastassov et al., 1997). The nerve branches have to be identified, dissected and retracted out of the surgical field. The fact that the facial nerve and its branches are within the parotid gland makes this procedure even more demanding. After the fracture site is exposed, reduction can be another serious problem, especially in medially displaced fracture dislocations, where the joint capsule is torn and the lateral pterygoid muscle exerts unopposed traction on the condylar head, displacingitmediallyoutoftheglenoidfossa.